醫(yī)保支付改革,最新進展公布
3月8日,國家醫(yī)保局發(fā)布《2020年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》。在醫(yī)保支付改革方面,提到了試點城市的最新進展:
“持續(xù)推進支付方式改革,在30個城市開展DRG付費國家試點工作,30個試點城市全部通過模擬運行前的評估考核,進入模擬運行階段;中期確定了71個城市開展區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和DIP付費試點工作?!?/span>
其中,DRG付費是按疾病診斷相關(guān)分組付費,DIP付費是按病種組合分值付費。
早在2019年5月,國家醫(yī)保局公布30個DRG付費國家試點城市名單,之后又分別在2019年10月、2020年6月發(fā)布了376個ADRG組、618個DRG細(xì)分組,進一步推進DRG付費改革。從目前的進度看,30個試點城市全部通過模擬運行前的評估考核,進入模擬運行階段,預(yù)計全部試點城市在2021年將進入實際付費階段。
2020年11月4日,國家醫(yī)保局網(wǎng)站公布《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費試點城市名單的通知》,27個省(直轄市)71個城市納入DIP付費試點,分別為:
天津市、上海市、
河北?。盒吓_市 唐山市 廊坊市 保定市
山西?。宏柸?/span>
內(nèi)蒙古自治區(qū):呼倫貝爾市 赤峰市 鄂爾多斯市
遼寧?。簱犴樖? 營口市
吉林?。哼|源市
黑龍江省:佳木斯市 伊春市 鶴崗市
江蘇?。夯窗彩? 鎮(zhèn)江市 宿遷市
安徽?。核拗菔? 淮南市 蕪湖市 阜陽市 宣城市? 黃山市
福建?。簭B門市? 寧德市? 莆田市? 龍巖市
江西?。黑M州市? 宜春市? 鷹潭市
山東省:東營市? 淄博市? 濰坊市 德州市 濟寧市? 泰安市? 濱州市
河南?。航棺魇? 商丘市
湖北省 :宜昌市? 荊州市
湖南?。?常德市? 益陽市 邵陽市
廣東省:廣州市? 深圳市 珠海市 汕頭市 河源市
海南省 :三亞市
四川?。?瀘州市? 德陽市? 南充市
貴州?。鹤窳x市? 畢節(jié)市? 黔南自治州
云南省:文山州? 昭通市
西藏自治區(qū):拉薩市? 日喀則市
陜西?。喉n城市
甘肅省:定西市? 武威市? 隴南市
青海省:海東市
寧夏回族自治區(qū):固原市 石嘴山市
新疆維吾爾自治區(qū):阿克蘇地區(qū)? 哈密市
上述名單是根據(jù)各?。▍^(qū)、市)醫(yī)療保障局自愿申報的情況而確定,國家醫(yī)保局要求相關(guān)省級醫(yī)保局要加強指導(dǎo),督促試點城市醫(yī)保局加強組織領(lǐng)導(dǎo),明確責(zé)任分工,全面落實試點任務(wù)和要求,確保取得實效。到2021年年底前,全部試點地區(qū)進入實際付費階段。
相信隨著醫(yī)保支付改革的推進,DIP付費在今年也會有實質(zhì)性的進展。
醫(yī)院、藥企迎挑戰(zhàn)
DRG(Diagnosis Related Groups),即疾病診斷相關(guān)分組。上世紀(jì)70年代,隨著醫(yī)療費用不斷提升,給醫(yī)保單位造成較大壓力。DRG作為一種付費管理手段由美國首先推出,隨后世界許多發(fā)達國家醫(yī)療監(jiān)管部門興起了針對醫(yī)療費用控制的探索與研究,實行對疾病與相關(guān)并發(fā)癥的定額支付,按疾病總費用比例補償付費從此被DRG付費取代,從而激勵醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上,降低醫(yī)療成本,縮短患者住院時間。
DIP(Big Data Diagnosis-Intervention Packet),即基于大數(shù)據(jù)的病種。利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢所建立的完整管理體系,發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征對病案數(shù)據(jù)進行客觀分類,在一定區(qū)域范圍的全樣本病例數(shù)據(jù)中形成每一個疾病與治療方式組合的標(biāo)化定位,客觀反映疾病嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜狀態(tài)、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范,可應(yīng)用于醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、醫(yī)院管理等領(lǐng)域。
無論是DRG還是DIP,醫(yī)保付費制度改革無疑是一場深刻的革命和變革,對于政府、醫(yī)保、醫(yī)院和患者的行為與思維方式都存在影響。特別是對醫(yī)院,醫(yī)保與醫(yī)院之間的“博弈”永遠(yuǎn)持續(xù)。
在國家醫(yī)保局以超常規(guī)的推動速度督促和引導(dǎo)下,DRG和DIP支付成了大勢所趨,要求公立醫(yī)院實現(xiàn)由規(guī)模擴張向內(nèi)涵建設(shè)轉(zhuǎn)型、由粗放式經(jīng)營向集約化經(jīng)營轉(zhuǎn)變。醫(yī)院通過DRG和DIP,可實現(xiàn)跨地區(qū)、跨醫(yī)院和跨??频墓芾?。
有藥學(xué)專家表示,DRG付費、DIP付費相比控制藥占比、限制輔助用藥等政策,將是更嚴(yán)格有效的控費手段。譬如在DRG付費下,醫(yī)務(wù)人員將會盡量采取最為合理、最為經(jīng)濟的治療方案。如果治療實際費用超出相關(guān)文件的規(guī)定,則需要由醫(yī)院自身消化;如果通過改進管理和診療流程能省下一部分費用,就歸入醫(yī)院的盈利。
弄清楚DRG和DIP,對于藥企來說也非常重要。例如在平時的科室推廣會上,藥企應(yīng)該懂得如何抓住客戶的注意力。傳統(tǒng)醫(yī)藥代表只是介紹怎么使用我們產(chǎn)品的信息,未來的醫(yī)藥推廣人員要搞懂DRG的相關(guān)名詞,要學(xué)會在與醫(yī)生互動的基礎(chǔ)上,結(jié)合DRGs要考核評價的指標(biāo),嵌入自己要傳遞的信息??梢?,確保企業(yè)的產(chǎn)品進入病組治療的標(biāo)準(zhǔn)處置程序,對于藥企來說是非常重要的工作。